Method VTEP

Une révolution dans le traitement des hernies : la méthode VTEP

Les chirurgiens de l’Institut de la Hernie Paris ont mis au point une nouvelle technique pour la cure chirurgicale des hernies ventrales, qui transforme radicalement les résultats de l’intervention. Quelques centres spécialisés aux États Unis et en Europe du Nord ont entrepris la même démarche.
Les hernies ventrales sont les hernies qui siègent au niveau de l’ombilic (hernies ombilicales) et de la ligne médiane entre l’ombilic et le sternum (hernies épigastriques)
(Figure 1). Il est établi que la cure chirurgicale de ces hernies doit comporter la mise en place d’un filet de renforcement ou prothèse pour procurer une solidité évitant la survenue de récidives, alors que la réparation par simple suture entraîne un risque de récidive élevé en raison de la faiblesse habituelle des tissus à ce niveau. Par conséquent, on recommande habituellement de placer une prothèse pour toutes les hernies comportant un orifice dont la taille est supérieure à 1cm.

Habituellement la prothèse est placée à la face profonde de la paroi abdominale. Il y a deux façons de faire pour mettre la prothèse en place : soit par une incision directe (c’est la voie ouverte traditionnelle), soit en opérant à travers des trocarts de 5 et 10mm de diamètre, évitant ainsi une longue incision (c’est la coelioscopie). La coelioscopie offre l’avantage de ne comporter que trois petites cicatrices centimétriques et surtout d’exposer beaucoup moins au risque d’infection que la chirurgie ouverte traditionnelle.

La cure de hernie avec mise en place d’une prothèse par voie coelioscopique semble donc à première vue être la méthode idéale et elle est très largement pratiquée. Pourtant elle n’est pas parfaite car elle présente deux inconvénients.

Le premier est que la prothèse posée contre la face profonde de la paroi abdominale au contact du péritoine qui tapisse les muscles abdominaux, doit évidemment y être fixée par des agrafes et que les agrafes sont une cause de douleurs postopératoires parfois intenses et même de douleurs chroniques, c’est-à-dire qui persistent longtemps et constituent un handicap.

Le deuxième inconvénient tient au fait que la prothèse étant située dans la cavité abdominale, au contact de l’intestin, peut provoquer la formation d’adhérences qui peuvent être la cause de douleurs, de troubles intestinaux, d’occlusion intestinale, d’abcès ou de fistules (Figure 2).
Pour tenter d’éviter ces complications, les industriels qui fabriquent les prothèses chirurgicales ont développé des prothèses bifaces, comportant une face non traitée destinée à adhérer à la paroi musculaire et une face anti-adhérente recevant un traitement particulier avec un matériau anti-adhérent, destinée à être placée du côté de l’intestin. Ce sont ces prothèses qui sont utilisées de façon courante par tous les chirurgiens.

Cependant, si ces prothèses constituent un progrès, elles ne sont pas sans inconvénients. En effet, leur placement à la face profonde de la paroi abdominale contre le péritoine nécessite toujours la fixation par des agrafes (puisqu’elles sont en quelque sorte fixées au plafond de la cavité abdominale) avec le risque de douleurs. D’autre part le revêtement anti-adhérent n’empêche pas complètement la formation d’adhérences, qui surviennent notamment au bord de la prothèse et au contact des agrafes.

Il donc est préférable de placer la prothèse dans l’espace compris entre la paroi musculaire et le péritoine (Figure 3), ce qui présente un double avantage. Le premier est que la prothèse étant séparée de l’intestin par le péritoine, il n’y a plus de formation d’adhérences. Le deuxième est que la prothèse étant déployée en sandwich entre le muscle en surface et le péritoine en profondeur, aucune fixation n’est nécessaire et donc la douleur est réduite au minimum.
Placer la prothèse dans cet espace se fait depuis longtemps par voie ouverte moyennant une incision peu esthétique, mais de nos jours les patients souhaitent à juste titre bénéficier du caractère peu invasif de la méthode coelioscopique, avec seulement trois petits trous et un risque d’infection pratiquement nul.
C’est cette technique que nous avons mise au point en accédant directement à l’espace compris entre muscle et péritoine au moyen d’un trocart de 10mm de diamètre et de deux trocarts de 5mm de diamètre, qui ne laisseront que trois petites cicatrices. Nous avons dénommé cette technique VTEP (V pour ventral et TEP pour Totally ExtraPeritoneal).
La technique demande évidemment plus d’expertise que la chirurgie ouverte ou la mise en place de la prothèse dans la cavité péritonéale, mais elle est faisable en toute sécurité par des chirurgiens expérimentés. Elle présente le grand avantage de mettre le patient à l’abri des complications liées au contact de la prothèse avec l’intestin, ainsi que des douleurs liées aux agrafes.

A ce jour nous avons l’expérience de plus de cent cas, avec d’excellents résultats (Figure 4). Nous avons présenté la technique au congrès de la Société Française de Chirurgie Endoscopique le 25 janvier 2019, au congrès MESH – la réunion annuelle des chirurgiens spécialistes de la paroi abdominale – le 14 juin 2019, au congrès de European Hernia Society à Hambourg le 12 septembre, au congrès de Asia Pacific Hernia Society le 4 octobre et enfin à l’Académie Nationale de Chirurgie le 30 octobre. Nous avons décrit la technique dans les cahiers de l’Encyclopédie Médico-Chirurgicale et dans la revue Hernia, qui est la publication internationale de référence des chirurgiens spécialistes de la paroi abdominale.